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Morbus Crohn

Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmkrankheit, die sich in Verdauungsbeschwerden wie Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung, Fieber, Gewichtsverlust, Malabsorption und Fisteln äussert. Der Erkrankung liegen genetische Faktoren und Umwelteinflüsse zugrunde. Zur medikamentösen Behandlung werden Aminosalicylate, Antibiotika, Immunsuppressiva, Glucocorticoide, TNF-alpha-Inhibitoren und Integrin-Antagonisten eingesetzt.

synonym: Enteritis regionalis, Ileitis regionalis, Ileitis terminalis, Enterocolitis regionalis, Sklerosierende chronische Enteritis

Symptome

Morbus Crohn äussert sich in Entzündungen, die vor allem im unteren Abschnitt des Dünndarms und im Dickdarm auftreten. Der typische Verlauf ist chronisch wiederkehrend, d.h. Ruhephasen werden durch Krankheitsschübe unterbrochen. Häufige Symptome sind:

Bauchschmerzen (eher auf der rechten Seite)
Übelkeit, Erbrechen
Durchfall, Verstopfung
Blähungen
Fieber
Gewichtsverlust
Malabsorption
Fisteln
z.T. lebensbedrohliche gastrointestinale Blutungen

Bei Kindern herrschen systemische und extraintestinale Symptome vor. Die Stuhlkonsistenz und -frequenz reflektieren die Lokalisation und das Ausmass der Krankheit. Die Symptome des Morbus Crohn können mit dem Crohn's Disease Activity Index (CDAI Externer Link ) quantitativ bewertet werden, um so die Aktivität der Krankheit zu bestimmen. Morbus Crohn kann auch in verschiedene Schweregrade und Kategorien eingeteilt werden.

Ursachen

Obwohl die eigentliche Ursache weiterhin unklar bleibt, wird davon ausgegangen, dass die Krankheit durch verschiedenste Faktoren ausgelöst wird. Hier stehen verschiedenste Umweltfaktoren als mögliche Trigger und eine genetische Prädisposition im Vordergrund.

Rauchen
Hoher häuslicher Hygienezustand in der Kindheit
Einnahme von Antibiotika oder oraler Kontrazeptiva
Dauer des Stillens

Bei den genetische Faktoren konnten komplexe multigene Veranlagungen aus Single-Nukleotid- und Genkopien-Polymorphismen nachgewiesen werden. Normalerweise sind diese Gene für die angeborene Immunität wichtig und für den Abbau von zelleigenen Strukturen und Bakterien verantwortlich. Durch Mutationen werden die sekretproduzierenden Zellen in ihrer Funktion gestört und damit die Schleimhaut-Barriere des Darmes geschädigt. Dies erleichtert krankheitserregenden Mikroorganismen das Eindringen und Einnisten in den Schleim und die Schleimhaut. Es kommt zu Entzündungen und sichtbaren Gewebeschädigungen.

Ein erhöhtes Risiko besteht wenn Verwandte bereits an Morbus Crohn erkrankt sind. Das Risiko steigt ebenfalls mit der Anzahl von Single-Nukleotid-Polymorphismen (SNP) im intrazellulären NOD2-Rezeptor.

Komplikationen

Zu den typischen Komplikationen gehören die Ausbildung von unterschiedlichsten Fisteln, Abszessen und Darmverengungen. Häufig werden auch extraintestinale Manifestationen der Krankheit mit charakteristischer Augen-, Haut- und Gelenkbeteiligung beobachtet. Daneben finden sich nicht selten auch laborchemische Auffälligkeiten wie eine Eisenmangelanämie oder ein Vitamin-B12-Mangel.

Komplexe Krankheitsverläufe zeichnen sich aber auch durch fehlendes Ansprechen auf Arzneimittel und durch wiederholt notwendige operative Interventionen aus. Ausgedehnte Darmresektionen können dabei zum Kurzdarmsyndrom mit Mangelernährung führen.

Ist das Kolon befallen und der langjährige Verlauf durch anhaltende entzündliche Aktivität gekennzeichnet, steigt das Risiko Darmkrebs zu entwickeln.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt in ärztlicher Behandlung und wird häufig durch die Kombination von biochemischen, endoskopischen, radiologischen und histologischen Befunden gestellt. Dabei nimmt die Darmspiegelung eine wichtige Rolle ein. In Abhängigkeit zum Darmbefall, ist die Differentialdiagnose zu anderen Krankheitsbildern breitgefächert und umfasst akute oder chronische Infektionen, Ischämien und bösartige Tumoren. Bei Kindern kann ein M. Crohn wegen seiner systemischen und extraintestinalen Symptome mit Esstörungen oder endokrinen Störungen verwechselt werden.

Medikamentöse Behandlung

Das Hauptziel der Therapie ist die Einleitung und Aufrechterhaltung des symptomfreien Zustandes, Aufhebung von Ernährungsmängeln und die Wiederherstellung der Produktion von reifen Zellen. Die medikamentöse Behandlung beruht auf einer Immunsuppression und -modulation durch die Unterdrückung der Granulozyten- und Makrophagenaktivität, der lymphozytären Toxizität und somit der adaptiven Immunabwehr. Es gibt zwei Therapie-Prinzipien:

1. Step-up Therapie:

Lokal wirksame oder systemische Glucocorticoide sind das Mittel der Wahl. Obwohl sie häufig keine Abheilung der Darmschleimhaut bewirken, sind sie wirksam zur klinischen Remissionsinduktion, aber nicht zur Remissionserhaltung. Beim Versagen dieser Therapie oder bei der Entwicklung einer Abhängigkeit, kommen zunächst Immunsuppressiva (i.d.R. Azathioprin) zum Einsatz. TNF-alpha-Inhibitoren sind für schwere Schübe als Drittlinientherapie vorbehalten.

2. Top-down Prinzip:

Hier werden früh TNF-alpha-Inhibitoren eingesetzt mit der Idee, dass sich dadurch eine verbesserte Wirksamkeit, tiefere Dosierfrequenz und eine tiefere kumulative Dosis der Steroidtherapie erreichen lässt. Der Stellenwert dieses Vorgehen ist heutzutage noch unklar.

In der medikamentöse Therapie des M. Crohn verschiedene Arzneimittelgruppen eingesetzt:

Aminosalicylate werden oral oder rektal verabreicht und sind lokal im Darm entzündungshemmend und antimikrobiell:

Mesalazin (z.B. Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®)
Olsalazin (Dipentum®, ausser Handel)
Sulfasalazin (Salazopyrin®)

Antibiotika werden oral verabreicht und sind antibakteriell und entzündungshemmend:

Metronidazol (diverse Hersteller)
Ciprofloxacin (Ciproxin®, Generika)

Immunsuppressiva werden oral oder parenteral eingesetzt und unterdrücken das Immunsystem:

Azathioprin (Imurek®, Generika)
Mercaptopurin (Purinethol®)
Methotrexat (diverse Hersteller)

Glucocorticoide immunsuppressiv und entzündungshemmend. Sie werden oral, lokal oder parenteral verabreicht. Sie wirken systemisch oder als Einläufe lokal:

Prednisolon (Spiricort®, Generika)
Budesonid (Budenofalk®, Entocort®)

TNF-alpha-Inhibitoren (Monoklonale Antikörper) sind als Mittel der zweiten oder dritten Wahl zur Behandlung zugelassen, wenn konventionelle Therapien nicht ansprechen. Sie müssen parenteral verabreicht werden:

Infliximab (Remicade®)
Adalimumab (Humira®)
Certolizumab (Cimzia®)

Integrin-Antagonisten:

Vedolizumab (Entyvio®)

Eine enterale Diät kann die entzündliche Aktivität beim M. Crohn verändern. Möglicherweise lässt sich durch Fischöl mit Omega-3-Fettsäuren die medikamentöse Therapie bei Erwachsenen unterstützen. Bis heute fehlen dazu aber überzeugende Daten. Die Elementardiät zur Therapie eines aktiven Schubs besitzt heutzutage nur bei Kinden einen klinischen Stellenwert. Bei Mangelzuständen werden Vitamine und Mineralstoffe verabreicht.

Literatur

Albert J.G., Kotsch J., Köstler W., Behl S., Kaltz B., Bokemeyer B., Dollinger M.M., Haerting J., Fleig W.E. Course of Crohn's disease prior to establishment of the diagnosis. Z Gastroenterol, 2008, 46(2), 187-92 Pubmed
Arzneimittel-Fachinformation (CH)
Buruiana F.E., Solà I., Alonso-Coello P. Recombinant human interleukin 10 for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 11, Pubmed
Devlin S.M., Panaccione R. Adalimumab for the treatment of Crohn's disease. Expert Opin Biol Ther, 2008, 8(7), 1011-9 Pubmed
Dryden G.W. Jr. Overview of biologic therapy for Crohn's disease. Expert Opin Biol Ther, 2009, 9(8), 967-74 Pubmed
Fleming A., Noda T., Yoshimori T., Rubinsztein D.C. Chemical modulators of autophagy as biological probes and potential therapeutics. Nat Chem Biol, 2011, 7(1), 9-17 Pubmed
Grand R.J., Ramakrishna J., Calenda K.A. Therapeutic strategies for pediatric Crohn disease. Clin Invest Med, 1996, 19(5), 373-80 Pubmed
Herrlinger K., Stange E.F. Treatment of Crohn's disease: step-up or top-down? Dtsch Med Wochenschr, 2010, 135(34-35), 1694-8 Pubmed
Herrlinger K., Wittig B., Stange E.F. Chronic inflammatory intestinal diseases. Pathophysiology and therapy. Internist (Berl), 2009, 50(10), 1229-46 Pubmed
Kabaçam G., Törüner M. What is the importance of anti-TNF agents in the treatment of luminal (inflammatory type) Crohn's disease? Turk J Gastroenterol, 2010, 21(1), 107-12 Pubmed
Knebel U., Arnold J.C., Schilling D., Nüsse T., Riemann J.F. Therapy possibilities in AA amyloidosis in long-term Crohn disease. Dtsch Med Wochenschr, 2001, 126(10), 279-82 Pubmed
Meixlsperger S., Münz C. Morbus Crohn--a disease of failing macroautophagy in the immune system? Int Immunol, 2009, 21(11), 1205-11 Pubmed
Plotnikoff G.A. Fatty acid and vitamin D status in the EPIC trials of Crohn disease treatment. JAMA, 2008, 300(6), 650 Pubmed
Sciaudone G., Di Stazio C., Limongelli P., Guadagni I., Pellino G., Riegler G., Coscione P., Selvaggi F. Treatment of complex perianal fistulas in Crohn disease: infliximab, surgery or combined approach. Can J Surg, 2010, 53(5), 299-304 Pubmed
Strauch U., Schölmerich J. Emerging drugs to treat Crohn's disease. Expert Opin Emerg Drugs, 2010, 15(2), 309-22 Pubmed
Wills J.S., Lobis I.F., Denstman F.J. Crohn disease: state of the art. Radiology, 1997, 202(3), 597-610 Pubmed

Autorin und Review

Interessenkonflikte: Keine / unabhängig. Die Autorin (SR) hat keine Beziehungen zu den Herstellern und ist nicht am Verkauf der erwähnten Produkte beteiligt. Interne Review: AV

Peer-Review: Prof. Lukas Degen Leitender Arzt, Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Universitätsspital Basel